Spettabile

AZIENDA

Servizio Amministrazione del Personale

Ufficio Previdenza

Via xxxxxx

80100  NAPOLI

 

Il/la sottoscritto/a						matr. n.
in servizio presso (indicare la struttura)
U.O./Servizio
con la qualifica di
telefono ufficio				telefono abitazione

 

in regime T.F.R. (Trattamento Fine Rapporto) in quanto iscritto al Fondo Pensione Complementare dal:

 

C H I E D E

 

ai sensi dei contratti vigenti, l’anticipazione del trattamento di fine rapporto, per il/i seguente/i motivo/i:

 

MOTIVAZIONE	TOTALE SPESA in EURO
q        a) spese sanitarie
q         b) acquisto o costruzione unico alloggio o               garage
q        c) lavori ristrutturazione unico alloggio
q        d) estinzione o riduzione mutuo ipotecario
q        e) oneri studio figli
q        f) acquisto o costr. alloggio figli maggiorenni
q        g) motivi di particolare gravità
q        h) fruizione di periodi di congedo
q        i)  estinzione o riduzione mutui diversi
TOTALE COMPLESSIVO

 

sostenimento della spesa

q   ˜	spese già sostenute non anteriori a tre anni
q   ˜	spese da sostenere riferite a lavori od oneri la cui spesa è già iniziata

 

consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi , richiamate dall’art. 76 del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000

 

 

D I C H I A R A

 

 

- ai sensi dell’art. 46 del D.P.R. n. 445 del 28/12/2000 (dichiarazioni sostitutive di certificazione):

 

1.

di essere nato/a a

Prov.

il

2.

di essere residente in

Prov.

C.A.P.

in Via/Piazza

Nr.

(il domicilio va dichiarato solo se diverso dalla residenza)

3.

di essere domiciliato/a in

Prov.

C.A.P.

in Via/Piazza

Nr.

4.

che la famiglia convivente, oltre al/alla sottoscritto/a, si compone di:

deve essere riportata la situazione dello stato famiglia, risultante negli archivi anagrafici del comune di residenza, alla data di presentazione della domanda. L’eventuale coniuge, non legalmente separato, si considera in ogni caso componente del nucleo familiare, anche se  non convivente:                                                                                                                                                                     

 

5.         che il proprio reddito annuo netto (imponibile fiscale meno imposta netta pagata, desumibile dall’ultima dichiarazione dei redditi) dedotto da (vedere istruzioni allegate):

□ Mod. CUD anno ______     □  Mod. 730 anno ______     □  Mod. UNICO anno ______

ammonta a Euro ______________________________;

 

Da compilare solo in caso di richiesta di anticipazione per motivi di particolare gravità

che il reddito annuo netto dei propri familiari (imponibile fiscale meno imposta netta pagata, desumibile dall’ultima dichiarazione dei redditi) dedotto da:

□ Mod. CUD anno ______     □ Mod. 730 anno ______     □ Mod. UNICO anno _­________  ammonta Euro ___________________;

 

 

 

 

 

-       ai sensi dell’art. 47 del D.P.R. n. 445 del 28/12/2000 (dichiarazioni sostitutive di atto di notorietà):

 

6.         che (indicare tutti i dati richiesti sul modulo delle istruzioni):

 

7.         Da compilare nel caso di domanda per: b) acquisto o costruzione unico alloggio o garage, c) lavori di ristrutturazione unico alloggio,  d) mutuo ipotecario e f) acquisto o costruzione alloggio per i figli maggiorenni)                                                                                                                                                               

□  che il/la sottoscritto/a e i componenti il proprio nucleo familiare, di cui al punto 4, non sono proprietari , o assegnatari, o locatari con patto di futura vendita, o usufruttuari, o con diritto di abitazione di altro alloggio idoneo;

□  che l’alloggio è destinato a residenza abituale per sé e per i componenti del proprio nucleo familiare, di cui al punto 4;

□  che l’alloggio è intestato o cointestato a: (indicare il nome dell’intestatario o dei cointestatari e il grado di

parentela);

□  che il/la sottoscritto/a e/o i componenti il proprio nucleo familiare, di cui al punto 4, sono proprietari esclusivi di altro alloggio, ubicato nel comune di ­­­­_____________________ , inidoneo ex art. 5 della L.P. n. 21/92 il cui valore, calcolato sulla base delle disposizioni che disciplinano l’applicazione dell’I.C.I., è di Euro ____________________ p.ed. ________________ categoria catastale ______________.

□  che il/la sottoscritto/a e/o i componenti il proprio nucleo familiare, di cui al punto 4, sono comproprietari al __________ (indicare la percentuale complessiva delle quote di comproprietà) di altro alloggio, ubicato nel comune di ­­­­_____________________ , inidoneo ex art. 5 della L.P. n. 21/92 la cui rendita catastale è di Euro ____________________ p.ed. ________________ categoria catastale ______________.

Allego inoltre planimetria in scala dell’alloggio inidoneo, estratto tavolare o eventuali altri documenti atti ad indicare l’aggravio di diritti reali di godimento (es. usufrutto).

 

8.         che il/la sottoscritto/a e/o i componenti il proprio nucleo familiare, di cui al punto 4,

       □  ha □  non ha

beneficiato, per lo stesso motivo dell'anticipazione del TFR o di altri analoghi trattamenti da parte di Enti Pubblici.

In caso affermativo, precisare l’Ente erogatore, l’anno di percezione e l’importo ricevuto sia lordo che netto

9.         □  di non avere richiesto    □  di avere richiesto     □  di avere ottenuto

per le spese oggetto della domanda rimborsi, contributi a fondo perduto o altre agevolazioni finanziarie concesse da Enti pubblici o da soggetti privati , rimborsi ASL, ecc.

In caso affermativo, precisare a che titolo è stata richiesta/ottenuta la somma, il soggetto erogatore e la somma

richiesta/ottenuta

 

10.     □  di avere    □  di non avere

in corso trattenute sullo stipendio impegnate a garanzia di eventuali debiti (cessioni stipendio INPDAP, cessioni stipendio con finanziarie private, pignoramenti, ecc.).

importo rata

scadenza

debito residuo

 

L'anticipazione, accreditata sullo stesso conto corrente bancario comunicato per l’ accreditato dello stipendio,  costituisce quietanza liberatoria per l’Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari.

Documentazione allegata:

1.       ______________________________________________________________________________;

2.       ______________________________________________________________________________;

3.       ______________________________________________________________________________;

4.       ______________________________________________________________________________;

 

________________________________________________

SPAZIO RISERVATO ALL’ENTE

q        la firma del dipendente è stata apposta in mia presenza;

q        la firma del dipendente NON è stata apposta in mia presenza per cui, ai sensi del DPR 445/2000, si allega fotocopia del documento del sottoscrittore.